心肌梗死极早期的心电图诊断

山东省青岛市 周剑锋

　　摘要：心肌梗死极早期的心电图诊断：1、典型的心电图表现：1.1T波高耸，1.2特征性的ST段抬高，有6种类型：（1）挺直斜上型；（2）凹面向上型；（3）矩型；（4）水平型；（5）弓背向上型；（6）墓碑型。2、不典型的心电图表现：2.1等位性Q波：2.1.1R波丢失；2.1.2V1、V2导联R波振幅增大；2.1.3QRS波起始部位的切迹与顿挫；2.1.4进展性Q波；2.1.5小 Q波；2.1.6Q波区。2.2伴Q波的室性异位波动。2.3轻度ST段抬高与对应性ST段降低。2.4ST段降低。2.5u波倒置。2.6异常心电图的伪正常化。3、再次心肌梗死的心电图诊断。
　　关键词：心肌梗死极早期 心电图
　　 心肌梗死极早期，即心电图出现病理性Q波前这一阶段，一般只持续几小时，常于当天或次日达到高峰，罕有超过多日者。此期的心电图表现可能典型，也可能不典型。
　　1 典型的心电图表现
　　T波高耸、特征性的ST段抬高是心肌梗死极早期典型的心电图改变。
　　1.1 T波高耸
　　T波高耸是最早期的心电图表现，可发生在ST段升高之前。所谓T波高耸，是指在面向梗死区的导联上T波幅度增大，在前壁梗死时尤其明显，多以V3导联为最。一般认为，当心前导联T波振幅≥1.1mv，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联T波≥0.5mv即为T波高耸。高大T波结合典型临床表现可诊断为极早期梗死；或高大T波伴随ST段升高亦可诊断。如症状不典型，仅T波高大，应密切观察心电图变化，若出现ST段升高，可诊断为梗死早期。如T波增高，同时伴有T/R≥1，亦应结合病史考虑到早期梗死的可能。若同一导联T波较发病前增高0.5mv，则有较肯定的病理意义。在大多数情况下，高耸的T波两肢不对称，底较宽；少部分则表现为两肢对称似圆柱状。
　　T波高耸常于发病后数分钟至数小时内发生，多见于1-2h内，一般不超过24h。其原因一般认为是急性心肌损伤时，释放出大量钾离子，故出现类似高血钾样改变。
　　正常人可偶见高T波，往往双肢不对称，顶端较钝，多见于心前导联，应注意排除。
　　1.2 特征性的ST段抬高
　　由急性心肌损伤电流所致的ST段抬高，是心肌梗死极早期最主要的心电图改变，即梗死部位相应导联ST段抬高，而对应导联ST段常降低。ST段抬高可于发病后数分钟或数小时内发生。若肢体导联与心前V4-V6导联抬高超过0.1mv，V1-V3导联超过0.3mv，均为ST段抬高。但梗死早期ST段抬高常很显著。
　　ST段斜上型抬高是梗死极早期常见的表现形式之一。其最早期的迹象是正常凹面向上的ST段变直，继而便显著升高。T波仍然直立，但较前更加宽大。另一种常见的表现形式是ST段呈凹面向上抬高，且上移程度较轻，多见于Ⅱ、Ⅲ、AVF导联。心肌梗死极早期特征性的ST抬高可分为以下6种类型（附图）：（1）挺直斜上型；（2）凹面向上型；（3）矩型；（4）水平型；（5）弓背向上型；（6）墓碑型。其中以前5种类型较常见。随着病情的进展，ST段抬高的程度和类型也有一定的演变规律。一般发病3-9h上抬最明显，开始1-3h多为挺直斜上型或凹面向上型，3-4h多为挺直斜上型和矩型，4-9h以水平型和弓背向上型多见。可见，不仅ST段抬高本身，而且ST段抬高的形态演变规律对于心肌梗死极早期的诊断也有重要价值。墓碑型ST段抬高可见于个别人，以老年人为多，是心肌损伤严重的表现，提示病人预后不良。其特点：（1）ST段凸面向上；（2）ST段抬高超过同导联的R波；（3）R波的时限很短，通常<0.04s；（4）R波的幅度甚低。
　　2 不典型的心电图表现
　　2.1 等位性Q波
　　是指在极早期心肌梗死尚未充分发展，或因梗死面积小，或因梗死局限于特殊部位（如基底部或心尖），在体表心电图上不能产生典型的病理性Q波，而形成各种特征性的QRS波群形态改变。等位性Q波和病理性Q波一样，可以作为急性心肌梗死的诊断指标。其心电图特点：
　　2.1.1 R波丢失：是指心肌梗死使相关导联R波振幅进行性降低。目前其诊断标准尚未统一。以下标准较为实用和可靠；（1）V1-V4导联R波振幅逐渐递增的正常顺序发生改变。若呈逆递增，如RV1>RV2、RV3>RV4，提示心肌梗塞，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。（2）Ⅲ、AVF导联R波振幅≤0.25mv伴Ⅱ导联Q波。（3）两个连续的心前导联R波振幅相差≥50%。（4）动态观察同一导联R波进行性丢失，若同时伴有ST-T变化，则更有诊断价值。其中V1-V4导联R波正常顺序改变一项，应注意除外肺气肿、右室肥大、A型预激综合症、束支传导阻滞等。
　　2.1.2 V1V2导联R波振幅增大：V1、V2导联R波振幅增大，同时伴有ST段压低和T波高耸，是急性正后壁心肌梗死时的对应性（镜像）改变。
　　2.1.3 QRS波群起始部的切迹与顿挫；在QRS波群起始40ms内，V4-V6导联上出现≥0.05mv的负向波，与小面积心肌梗死有关。
　　2.1.4 进展性Q波：是指在相同体位下观察同一病人心电图，原有的Q波进行性增宽和加深，或原来无Q波的导联上出现新的小Q波，并能排除间歇性束支传导阻滞和预激综合症。
　　2.1.5 小Q波：当梗死面积小时，虽然位于左心室去极化起始40ms处，但不能形成典型的病理性Q波，仅引起小Q（q）波。其表现特点：V3-V6导联q波不够病理性Q波标准，但宽于和深于下一个心前导联q波，即qv3>qv4，qv4>qv5，qv5>qv6；V1、V2导联rS型波之前出现q波（应排除右室肥厚和左前分支阻滞等）；或V1-V3均出现q波。
　　2.1.6 Q波区：是指面向梗死区的周围（上下或左右）均可录得Q波。对有可疑Q波的导联，应了解有无Q波区存在。如有Q波区，则较单一导联Q波更支持心肌梗死的存在。
　　2.2 伴Q波的室性异位搏动
　　室性早搏或各种室性心律伴有Q波，对早期诊断心肌梗死有一定价值。有时，在窦性心律尚未出现梗死图形之前，它已显示急性心肌梗死图形。少数情况下，心电图仅由伴Q波的室性异位搏动显示急性心肌梗死图形，而窦性心律正常。在心前导联记录到的以R波为主的室性异位搏动出现Q波，不论其大小，均有诊断价值。一般认为，有Q波的室性异位搏动伴有弓背型ST段抬高、T波倒置对称或直立，常反映急性心肌梗死的一种特征，其特异性高，敏感性低，有人称之为“梗死型”室性异位搏动。但此种有特征性的室性异位心搏也可见于变异型心绞痛、急性心肌炎、冠心病伴脑出血、心肌病和高钾血症等，应予以排除。
　　以伴Q波的室性异位搏动诊断心肌梗死需具备2个条件：（1）出现在面向心外膜反映心室电位的导联上，而不是在面向心腔的AVR或V1导联及AVL导联上；（2）一般呈QR（qR、qRs、QRs、Qrs）型，而非QS型。
　　2.3 轻度ST段抬高与对应性ST段降低
　　少数人面向梗死区的导联（如Ⅱ、Ⅲ、 avF）ST-T有轻度抬高，而对应导联（如Ⅰ、avl）明显ST段降低，此种对应性ST段改变对诊断急性心肌梗死很有价值。急性下壁心肌梗死时胸前导联出现ST段降低，有时也可能为对应性变化。若心肌梗死早期心电图难以诊断，但有定位性ST段抬高≥0.2mv，因对预后有意义，应及早行溶栓治疗。
　　2.4 ST段降低
　　急性心肌梗死有时可仅表现为ST段降低。左旋支梗死时ST段降低的心电图特点是V2或V3导联最明显。
　　有时，QRS低电压可掩盖心肌梗死极早期心电图表现，即由于梗死区相关导联QRS低电压而使ST段上移不明显；但此时这些导联上的T波相对较高，有时甚至高于其前的R波，同时突出表现为非梗死区导联的ST段下移。
　　2.5 U波倒置
　　U波倒置常见于心肌梗死病人，30%的下壁梗死和10%-60%的前壁梗死有负向U波。有时，在U波倒置后的数小时内即产生急性心肌梗死的其他心电图变化，且随着其他梗死图形的出现U波逐渐变浅，因此U波倒置可揭示极早期心肌梗死。
　　2.6 异常心电图的伪正常化
　　2.6.1 偶尔，心肌梗死极早期显著的心电图异常可演变为暂时正常化；
　　2.6.2 有些病人基础心电图ST段下移，T波低平或倒置，而在梗死极早期暂时趋于正常。
　　异常心电图的伪正常化一般仅持续 1.5-8h，多数为3-6h；但有的急性后壁梗死在发病12-24h时极早期梗死图形可演变为伪正常化。因此，对疑有急性心肌梗死者，若首次心电图检查正常，或出现ST-T升高后短时间内恢复正常，均应心电监护或多次复查心电图至8-24h以上，方可出现有诊断意义的心电图变化。
　　3 再次心肌梗死的心电图诊断
　　心肌梗死发生24h后，若在梗死区周围相关导联上出现新的ST段抬高，为梗死扩展；若在原梗死部位远隔的导联上有ST-T抬高或产生了新的Q波，为再次心肌梗死。若原梗死部位相关导联上的Q波在短时间内消失，并使原相关导联的异常心电图变为近似正常，则是对应部位发生早期心肌梗死的佐证。心肌梗死扩展亦属于再次梗死的范畴。
　　总之，心肌梗死极早期的心电图表现比较复杂。如心电图有特征性改变，容易诊断。但若心电图缺少特征性改变，症状不典型，血清心肌标志物尚未升高，则诊断不易。此时，应更多地结合病史、体征、动态观察心电图，并作其他有关检查，仔细鉴别，方可及时作出正确诊断。

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