心肌梗死108例的临床分析

广西南宁　　罗守正

　　作者简介：罗守正 教授、主任医师。男，1921年2月出生，江西南昌人。中共党员。毕业于原中南军区医学院（旧制6年）。原任广西中医学院西内教授。在京津鄂湘桂工作时曾获先进及奖金（如津医大附院1956年），1954年获全国解放奖章。事迹已由《共和国名医专家大典》、《二十一世纪人才库工程》等十余种以上大型典集收入发行。《二十一世纪人才库工程》同时颁发世纪重点工程珍藏证书铜匾一面，论文发表有《心肌梗死108例的临床分析》、《五例心室纤颤病例治疗抢救的回顾》等，被评为世界学术贡献奖论文金奖，获钛金铜匾一面（1999年8月6日）。1年后应邀参加国际交流评选活动中获国际优秀论文奖（2000年12月）。
　　心肌梗死是因冠状动脉的器质性或功能性改变如粥样硬化、血栓及痉挛的结果，以致管腔狭窄或完全闭塞，因而心肌发生局部贫血而受损伤，甚至坏死。
　　临床上远在1878年Hammes氏曾作过冠状动脉闭塞的诊断，1910年苏联的阿波拉朵夫及斯特拉让斯卡二氏首先对冠状动脉血栓与心绞痛作出鉴别，在心肌梗死的患者生前，根据临床症状即能作出诊断，并引起临床医师的注意和研究。作者等将天津医学院附属医院内科自1951年1月至1956年2月的心肌梗死108例作一临床分析。其中曾经临床及心电图诊断者计97例（住院78例，门诊19例）仅经临床诊断未经心电图检查11例，其中3例经尸体解剖证实有心肌梗死。
　　病发数 本院之病发逐年升高，1951年仅9例，而1955年则有36例，1956年仅1-2月间即发现16例，其增多的原因可能有下列两点：首因解放以来人民生活逐渐提高，就医机会增多；其次为在医疗工作中广泛应用心电图检查有关。
　　病因学及发病机制 巴甫洛夫学说阐明了本病的发生、发展中神经、精神因素及条件反射的作用。当冠状动脉粥样硬化而无血栓形成时，如有机能性神经血管失调，也能发生心肌梗死。冠状血管粥样硬化的地方或其上方，由于长期的血管痉挛、血管腔变细或闭塞的结果，可以产生心肌缺血、损伤及梗死。在心肌梗死的发病机制上，皮质内脏机制起很大的作用，因此，心肌梗死应认为是典型的皮质内脏性疾病。大脑皮质通过感觉器官接受从外界来的刺激，如精神创伤、寒冷等。在大脑皮质上也不断地从内脏传入信号，加急性冠状动脉阻塞及继发的心肌软化部位，构成血管心脏感受野的兴奋灶。这一兴奋灶首先借神经反射性联系引起各系统的严重症状。正如CMHPHOB氏所指出迷走神经的延髓中枢受到大脑皮质的控制和调节。因为刺激迷走神经能引起冠状血管的收缩。在精神过度疲劳或睡眠时，迷走神经紧张性增高能引起冠状血管收缩、狭心症或类似变化而发生心肌梗死。
　　其次是冠状动脉粥样硬化及血栓形成，在心肌梗死的发生上也起着重要的作用。在50—60岁的年龄时发现有冠状动脉粥样硬化改变者约有70—80%，至80岁时则达80—100%。50—60%心肌梗死的患者在发病前有心绞痛发作史。本组急性心肌梗死44例中有心绞痛史者24例，占54.4%，因而这些患者在发生心肌梗死前，已有冠状血管循环的机能障碍和冠状动脉的血流周期性变慢，这是血栓形成的必需条件。冠状动脉粥样硬化可以发生血栓，也可以有溢血产生血肿，使血管腔部分的或完全的闭塞，均可引起心肌梗死。
　　总之，心肌梗死的病因学与冠状动脉粥样硬化一样，在性别、年龄和机体的代谢特征，神经和血管的兴奋性增强，以及冠状动脉粥样硬化和血栓都有关系。从外因来说，精神和劳动过度紧张、吸烟、气候的剧烈改变，在每一个具体情况下都起很大的作用；特别是促进动脉粥样硬化发展的因素，和增强神经系统尤其是植物性神经系统兴奋性的因素合并存在更起着重大的作用。但其原始机制乃是中枢神经系统高级部分调节活动障碍。
梅毒在心肌梗死的病原上意义较小是因为病变仅侵及冠状动脉口，并不沿冠状动脉血管扩大且进展过程缓慢，形成足够的测技循环不至发生心肌梗死。
　　本组病例的病原多根据临床材料作出分类：其中动脉硬化性者87例，占80．6％；高血压性者（没有动脉硬化的临床体征者）15例，占13．9％；有梅毒病者22例。但有梅毒性心脏血管体征者仅5例，但此5例之心肌梗死是否即为梅毒所引起，尚难肯定。1例为风湿性心脏病，可能系因冠状动脉炎所引起，另一例为巨大肾盂积水手术后发现肾衰尿毒症，其后始发现有心肌梗死。
　　性别：本病多见男性，国外文献男性多女性1-6倍，本组患者男90例、女18例（男：女为5：1）。男性发病率高的原因。根据阿尼括夫意见：男性达到高度血管粥样硬化的年龄较女性为早，女性开始发生心肌梗死的年龄，平均要比男性迟10年之久。
　　年龄：本组病人发病年龄与国内文献记载相同，多在40-70岁之间。本组41-70岁年龄段中男71例女14例共计85例，占78．7％，4O岁以下患者14例，占总例数的13％，男最大59岁，女最大77岁。
　　职业：一般认为本病多发生于脑力劳动者。本组病例似乎支持此种意见。
　　发病季节：本组的44例急性心肌梗死的病例中，冬季发病者16例，占36．4％，秋季发病者13例，占29．5％，春季又　　次之，而夏季最少，仅5例，占11．4％，因之发病显然与气候寒冷有关。
　　临床症状：依病期不同分类：（1）急性期心肌失血开始坏死时，主要是强烈持续性胸骨后疼痛，常伴急性心机能不全或休克，少数出现左心衰竭及肺水肿。24小时后相当于心肌软化及自溶产物吸收期，多有低热，白细胞升高，血况加快，急性期约5－14日。（2）亚急性期相当于梗死区代偿及修复阶段，广泛出现侧技循环，如无并发症，多无临床表现。（3）斑痕形成期出现大块心肌硬化，未受损心肌呈现代偿作用，并由于心包的愈着而很成心脏外的吻合，临床上脉搏不稳定，轻度活动易引起呼吸困难，此期为4－6周。
　　本组病例中以疼痛为主要症状者87例，占总病例数的80．6％，疼痛部位于心前区者56例，占第1位，位于上腹部或胸及上腹部者19例。
　　疼痛的性质：文献报告多为剧痛，但本组有62例（57．3％）为隐痛及胸闷感觉，有剧痛、绞痛或刺痛者仅25例，大部分无放射性痛，仅33例有放射性痛，放射部位为左肩17例、两肩为8例。
　　疼痛持续时间：疼痛在10分钟以内者27例，疼痛持续1—7天者4例，1周以上者4例，此等疼痛虽经用血管扩张剂治疗，均未能使疼痛缓解，本组中有17例在发病前无任何预感，而于第一次心绞痛发作后即发现心肌梗死，71例曾多次心绞痛发作史，因之根据疼痛发作之久暂轻重实难与狭心症们鉴别。疼痛发作诱因：54例发生于步行，饱餐或消绪激动后，仅10例发生于休息或睡眠等安静状态中，与文献报导稍不同。
　　急性血管机能不全——休克 本组44例急性心梗中有15例发生休克，占34.1％，陈旧心梗病例中仅2例，故休克多发生于急性心肌梗死，而心力衰竭则多发生于陈旧性梗死的患者（陈旧性心肌梗死的64例中发生心力衰竭者43例，占67．1％）。
　　体征：
　　心脏：心浊育界扩大者占总病例数的55．6％。发现心包摩擦音者仅2例，心律不齐以早跳为最常见，有房颤及奔马律者仅分别为2例及5例。
　　血压：高血压病患者常并发心肌梗死，并发率文献报告为28—69％，本组急性心肌梗死患者入院时血压低者占1/3。而绝大多数陈旧性心肌梗死患者入院时及住院期间血压正常或高于正常。
　　眼底：本组病例只36例曾作眼底检查，其中30例有视网膜动脉硬化。
　　心电图：对本病有决定性诊断意义，可确诊并对硬死部位、区域、范围、梗死时间、演变过程等均能作出诊断。
心肌梗死部位的诊断，急性心肌梗死患者中前壁多于后壁者，成5：1之比。在陈旧性心肌梗死患者中，后壁梗死的病列较多。因此在急性病变阶段前壁与后壁的预后显然有所不同。
　　并发症：最多的并发病为心力衰竭（61例），此外糖尿症（5例），脑血管意外（4例）、胸水及腹水各6例。
病情发展情况：死亡率，急性心肌梗死患者死亡率为47．7％，陈旧性心肌梗死者仅为26．5％。
急性心肌梗死自发病至死亡之时间间隔：发病后24小时内死亡者5例，1－14日死亡者8例，1月内死亡2例，3月死亡者1例，另5例于出院后2月内死亡。
　　预后：本组44例急性心肌梗死患者预后统计如下：男性死亡率占54．5％，女性死亡率占36.4％，男性死亡率较女性为高，既往有心绞痛史者死亡率为36．4％，无心绞痛者为68．4％，显然前者预后较好，有高血压史的患者与血压正常者预后上无大区别。在梗死部位上，本组前壁梗死之21例中10例死亡（47．6％）；前中膈梗死7例，2例死亡（28．6％），而6例后壁梗死中仅1例死亡（16．7％）预后较佳，2例广泛性梗死并有剧烈胸痛均死亡，一般心前区疼痛之轻重与预后及病变部无关。心率增快至每分钟100次以上的21例中，15例死亡，达71．4％，而心率在100次/分以下的23例中，仅6例死亡，显然心率增快者预后不佳，体温及血沉、白细胞数的变化在本组预后无明显关系。心律规则的30例与心律改变的14例在预后上亦相同。
　　病理检查：仅3例，病理改变符合临床陈旧性心肌梗死的诊断，其中1例左心前壁近心尖部梗死灶有结统组织透明变性——极痕形成。

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